Verantwoordelijk- en bevoegdheden

Netwerkzorg rond patiënten met diabetes type 1 is ingebed in de tweede of derde lijn. De bereikbaarheid van het behandelteam is gegarandeerd gedurende 24 uur per dag (telefonisch bereikbaarheid van het behandelteam in geval van medische calamiteiten is van essentieel belang) en is ingebed in de bestaande 24-uurs bereikbaarheid van de ziekenhuisorganisatie of een diabetescentrum dat nauw samenwerkt met een ziekenhuis.

De medisch eindverantwoordelijke waarmee de patiënt de behandelingsovereenkomst is aangegaan, is verantwoordelijk voor de goede organisatie van de zorg en is eveneens het aanspreekpunt voor de betrokken diabetesverpleegkundige(n), diëtist(en), de (medisch) psycholoog,  en het voetenteam. Daarnaast is hij aanspreekpunt voor de overige, op indicatie, bij de zorg betrokken disciplines. De zorg wordt door alle disciplines uitgevoerd volgens de NDF Zorgstandaard en onderliggende richtlijnen.

Voor alle professionals die bijdragen aan de netwerkzorg gelden eisen wat betreft de vakbekwaamheid, mede bijgehouden door bij- en nascholing. Voor iedere betrokken zorgprofessional moet duidelijk zijn tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij of zij moet doorverwijzen naar een collega/andere discipline, waarbij een koppeling aanwezig is met de per beroepsbeoefenaar beschreven kwaliteitskenmerken. Eén en ander op basis van vigerende richtlijnen.

Het kwaliteitsniveau van de geboden zorg is ook voor de patiënt inzichtelijk. Daarnaast is het duidelijk wie medisch eindverantwoordelijk is, wie de behandelaars zijn, wie van het behandelteam waarvoor aanspreekbaar is en in welke situaties de patiënt moet worden doorverwezen naar een andere discipline. Er is toegang tot psychologische en psychiatrische expertise voor patiënten met depressieve klachten die daarvoor in aanmerking komen. Om depressieve klachten in de praktijk te kunnen signaleren en monitoren dient het multidisciplinaire team een integrale visie op medische- en psychosociale diabeteszorg te hebben1.

Gespecialiseerde psychologische zorg is een integraal onderdeel van de zorg voor patiënten met diabetes type 1. In het multidisciplinair behandelteam dient een medisch psycholoog beschikbaar te zijn voor de behandeling van de meer ernstige of complexe psychologische problematiek. Deze zorg behelst zowel de begeleiding van de patiënt, als de ondersteuning van de overige direct betrokken zorgprofessionals bij die directe begeleiding van de patiënt. Gezien de impact die diabetes heeft op het gezin en de omgeving dient de zorg van een maatschappelijk werker op indicatie beschikbaar te zijn.

Patiënten met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) en diabetes mellitus hebben recht op de reguliere, bij de aandoening passende somatische zorg, te weten goede diabetesregulatie en behandeling van de risico factoren. Zowel huisarts, internist als psychiater hebben de verantwoordelijkheid erop toe te zien dat dit gebeurt. De medische eindverantwoordelijke voor de diabetesbehandeling kent het psychiatrisch netwerk van de EPA-patiënt. Het verdient aanbeveling dat een begeleider/ behandelaar vanuit het psychiatrisch netwerk met de patiënt meekomt naar het spreekuur. De somatische en psychiatrische behandelingen dienen op elkaar afgestemd te zijn2.

Bevoegdheden, taken en verantwoordelijkheden van disciplines die een bijdrage leveren aan de netwerkzorg zijn, ten behoeve van efficiënte en effectieve zorg, op elkaar afgestemd. De in opdracht van de behandelend internist door een andere lid van het behandelteam te verrichten handelingen zijn schriftelijk en protocollair vastgelegd.

De volgens standaarden en richtlijnen te leveren zorg is vastgelegd in schriftelijke werkafspraken en/of protocollen. De leden van het behandelteam zijn, voor zover zij vallen onder de wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG), daarbij bevoegd en bekwaam tot het uitvoeren van hun werkzaamheden zoals omschreven in de wet BIG.

Alle betrokken zorgprofessionals dienen adequaat (na)geschoold te zijn en over deskundigheid conform de registratie van hun beroepsgroep te beschikken. De herschikking van taken is formeel geregeld in het behandelteam, binnen de mogelijkheden en regels van de Wet BIG. Per 1 februari 2014 zijn diabetesverpleegkundigen bij Ministeriële Regeling wettelijk bevoegd tot het voorschrijven van bloedglucoseregulerende geneesmiddelen indien zij voldoen aan een aantal specifieke voorwaarden. De diabetesverpleegkundige kan zelfstandig de dosering aanpassen, mits hij/zij de juiste vooropleiding (inclusief een module farmacotherapie) heeft genoten, de geldende protocollen, werkafspraken en randvoorwaarden hierbij in acht neemt en als voorschrijfbevoegde in het BIG-register is ingeschreven.

De huisarts heeft verantwoordelijkheden bij:

  • Het stellen van de diagnose, hierbij gebruik makend van de telefonische consultfunctie van de specialist en, na overleg, verwijzen voor verdere diagnostiek
  • De psychosociale begeleiding. Vlak na het stellen van de diagnose is de patiënt doorgaans vertrouwder met zijn huisarts dan met het behandelteam. Op indicatie wordt de huisarts betrokken bij psychosociaal overleg in het ziekenhuis
  • Het terugverwijzen naar het ziekenhuis indien de patiënt zich onttrekt aan de behandeling of de patiënt doorverwijzen naar een andere behandelaar. In dit geval dient de oorspronkelijke zorgverlener daarvan op de hoogte te worden gebracht

De apotheker draagt zorg dat de patiënt de medicatie krijgt en goed gebruikt.

Hij heeft daarbij conform het NDF document ‘Farmaceutische zorg als integraal onderdeel van de diabeteszorg’  (NDF, 2015) en de hierover gemaakte regionale afspraken verantwoordelijkheden bij3:

  • Voorlichting en advies over, begeleiding bij en evaluatie van gebruik van geneesmiddelen, situationele zorg en (specifieke) farmacotherapeutische vragen
  • Hulpmiddelen instructie en begeleiding
  • Medicatiebewaking en medicatiebeoordeling
  • Het beschikbaar maken en ter hand stellen van kwalitatief goede genees- en hulpmiddelen
  • Aanleg, beheer en overdracht van het geneesmiddelendossier /patiëntendossier

De medisch eindverantwoordelijke internist van het behandelteam is verantwoordelijk voor een accurate (elektronische) registratie van alle relevante diabeteszorg gegevens over de door het team behandelde patiënt. Alle betrokken zorgverleners hebben na instemming van de patiënt toegang tot het patiëntendossier en houden in het dossier hun gegevens bij. De diabetesverpleegkundige vervult hierin veelal een centrale rol.

De taken en verantwoordelijkheden van overige relevante zorgverleners/specialisten (in alfabetische volgorde : anesthesist 4, openbaar apotheker, oogarts, cardioloog, fysiotherapeut, gynaecoloog/verloskundige zorg, huisarts, klinisch chemicus, maatschappelijk werker, nefroloog, neuroloog, psychiater 5 en vaatchirurg zijn in lijn met de hierover gemaakte afspraken.

Specifiek rond de borging van de kwaliteit van de standaard bloedglucosemeting zijn er regionale afspraken gemaakt over de taken en verantwoordelijkheden van fabrikanten, zorgverleners en zorgverzekeraars[3].

[1] Aandacht voor pre- en peri-operatief beleid.

[2] Richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’, NDF 2013
NIV module ‘Psychiatrische patiënt’ (NIV richtlijn Diabetes Mellitus, 2013)

[3] Consensusdocument  kwaliteitscriteria standaard bloedglucosemeting (NDF, 2017)

Voeg toe aan printlijst
Voetnoot 1

Richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’, NDF 2013

Voetnoot 2

NIV module ‘Psychiatrische patiënt’ (NIV richtlijn Diabetes Mellitus, 2013).

Voetnoot 3

KNMP Richtlijn medicatiebewaking (samenvattingskaart mei 2011).
Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (versie 2012).
KNMP Richtlijn Medicatiebeoordeling (2013).